つれづれぶろぐ

さぬちゃんの麻酔科医生活

麻酔科臨床SUMノートができた! 

麻酔科臨床サブノートではない!SUMノートである。SUMとは、SanukiーUchidaーMorimotoの頭文字のSUMである。

当たり前のことではあるが、この本は3名の麻酔科医の出会いがなければできなかった。

U先生とはじめて話したのは第3回日本麻酔科学会ソフトウェアコンテストの会場(平成5年4月23日岩手県盛岡市)であったと記憶している。平成5年は1993年であるので25年前くらいのことである。M先生との出会いは、1990年代前半(パソコン通信:AMSエーテルネットのオフ会)であった。いずれも同時期と考えられるが、2人とも気づいたらよく話しをする様になっていた。この3名が、皆さんの前に一緒に登場したのは「Save Ravonal事件」である。1997年秋に開催された第17回日本臨床麻酔学会(北九州市)では、3名を含む有志で特別展示も行った。このときには、数えられないほど多くの全国の麻酔科医と知り合った。

www.jstage.jst.go.jp

その後、2001年からはじめた、麻酔科医のためのパソコンセミナーでも2006年に共演している。さらに、この成果をまとめて出版したのが、

gakken-mesh.jp

である。

さまざまな、社会活動のなかで共に行動してきた3名が、日常の業務である本来の麻酔に使える

 

麻酔科臨床SUMノート

麻酔科臨床SUMノート

  • 作者: 讃岐美智義,内田整,森本康裕
  • 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
  • 発売日: 2018/05/18
  • メディア: 単行本
  • この商品を含むブログを見る
 

 

を編纂した。3名は編集だけでなく、かなりの部分を執筆担当しており、夫々の能力を生かした内容となっている。そもそも、この書籍は、自分たちが臨床現場で持ち歩きたい臨床ハンドブックを作るという意図でつくられたものである。

わが国には多く初期臨床研修医用のハンドブックはあるが、麻酔科専門医レベルに対応したものがない。権威ある教科書や外国の麻酔マニュアルには多くの知見やアイデア、コツなども記載されているが、現在の日本での実情や感覚にあわないと考えている。麻酔科専門医レベルを保っていたとしても、いやそれだからこそ、「あれはどうだったか」とちょっと確認したいことはある。その様な状況の中、我々は、自身が持ち歩きたい確認事項をまとめた日常臨床で使える和製ハンドブックを作りたいと考えた。麻酔に入る前に、知識や技術を確認でき、麻酔科専門医としての維持すべきレベルや方法を再認識できるものである。

(「麻酔科臨床SUMノート」はじめにより引用)

 

純国産「麻酔の手引」“決定版"が完成!
専門医レベルの必要事項をコンパクトに凝縮

S:讃岐、U:内田、M:森本が、携帯サイズの中に麻酔科臨床における必要事項をまとめた“和製"ハンドブック。手術室でもベッドサイドでも、気になったことをその場で確認。図や表を多用し、簡潔な記述で、知りたいことにストレートに到達できる。『ミラー麻酔科学』日本語版と原著の参照章および麻酔科専門医認定試験の過去問情報も併記。研修医から専門医までずっと使える最強ツール。

(Amazon.co.jp「出版社のコメント」から引用)

2018年5月17日(木)~19日(土)にパシフィコ横浜で開催される、日本麻酔科学会第65回学術集会での発売を目指して制作中である。もちろん、Amazonなどの通販サイトや発売元のMEDSiでも予約を受け付けている。

www.medsi.co.jpぜひ、5月パシフィコ横浜の書籍展示会場では手に取ってご覧いただければ幸いである。なお、今年から(社)日本専門医機構の専門研修プログラムが開始されており、それにあわせて出版というのも狙っていたかと問われれば、そうであるとしか答えようがない状況ではある。

WEB連載 麻酔科医の実は… 続 Dr. さぬきがこっそり聞き出す”モニタリング”のホンネ

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2018年1月号〜12月号のオペナーシングで、「自信をもって動ける!さぬちゃん先生レクチャー! じっくりしっかりモニターばなし」を連載しています。また、巻頭マンガ「手術室モニタートラブル みずきとたけるのドキドキ事件簿」も12ヶ月担当します。さらに、このバナーにある様に、オペナーシングのWEBサイトで「WEB連載 麻酔科医の実は… 続 Dr. さぬきがこっそり聞き出す”モニタリング”のホンネ」も始まりました。1月号は2017年12月18日に発売されています。手術室で使うモニターを、1年間かけてじっくり解説します。書き下ろし連載ですので、新ネタもたくさん用意しています。

WEB連載は、無料で上記のサイトでダウンロードできますのでご一読下さい。

これまでのWEB連載

 

 

米国麻酔学会の術前身体状態(ASA PS)分類に表示された具体例について

 

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www.asahq.org

米国麻酔学会の術前身体状態分類に2014年に具体例と若干の解説が併記された。

もうすでに3年が経過しているのだが、具体例については、あまり知られてはいないようだ。

この具体例については、少し受け入れがたいものもあるのだが、ASA(米国麻酔学会)が定めた分類であるので利用者である我々がとやかく言っても、決まっているものであるのでしかたない。まあ、このASA Physical Statusを改訂できるメンバーにでも入って意見を言える立場であれば改変はできるかもしれないが、現在、2014年のものが有効であるならばこれに従うしかない。

さて、その具体例なのであるが、和訳して表示するとこんな感じである。

 

ASA PS 分類 

定義 

例(これだけとは限らない 

ASA I 

(手術となる原因以外は)健常人 

健康、喫煙なし、アルコールを飲まないかすこしだけ飲む人 

ASA II 

軽度の全身性疾患を持つ患者 

(軽度の疾患のみで、実質的に機能制限がない)

現在の喫煙者、つきあい酒を飲む人、妊娠、肥満(30<BMI<40)、よくコントロールされた糖尿病/高血圧、軽度の肺疾患 

ASA III 

重度の全身性疾患を持つ患者 

(実質的な機能制限:ひとつ以上の重度の疾患がある) 

コントロールの悪い糖尿病/高血圧、COPD、高度肥満(BMI≧40)、活動性の肝炎、アルコール依存または中毒、ペースメーカー患者、中等度EF低下、定期的に透析をうけている末期腎不全、60週未満の早産児、3ヶ月以上経過した以下の既往(心筋梗塞、脳血管障害、TIA、冠動脈疾患/ステント留置) 

ASA IV 

常に生命を脅かすほどの全身性疾患を持つ患者 

最近(3カ月未満)の心筋梗塞、脳血管障害、TIAや冠動脈疾患/ステント留置、進行中の心虚血や重度の弁膜症、重度のEF低下、敗血症、DIC、定期的に透析されていない急性腎疾患や末期腎不全 

ASA V 

手術なしでは生存不可能な瀕死状態の患者 

破裂した腹部/胸部動脈瘤、進行中の心虚血や重度の弁膜症、重度のEF低下、敗血症、DIC、定期的に透析されていない急性腎疾患や末期腎不全、重症外傷、圧迫所見がある頭蓋内出血、重大な心臓病変または多臓器/系機能不全に陥っている腸閉塞 

ASA VI 

臓器摘出時の脳死患者 

 

 

https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system 

ASA Physical Status Classification System. Last approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014 

 

かなり、衝撃なのは肥満患者はBMI≧40でなければクラスIIIにならない。

多くの人が、高齢者や未熟児ついてPS分類を上げるのだが、年齢については明記されていない。考えて見れば、実年齢が多くたって元気であれば関係ない。

まあ、このような具体例が示されたことで、人によって判定のばらつきはなくなる可能性はある。しかし、ここに書かれていないものについては相変わらず?である。

具体例は、こんな感じという雰囲気だけでも伝わってくるので少しは進歩したのかもしれない。

 

 

今日の治療薬アプリ2017(医書.jp)は神アプリ

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いままでは、M2+の今日の治療薬アプリを使っていた。M2+がm3に買収されたこともあって、ちょっと薬品集アプリをさがしていたところであった。

store.isho.jp

医書.jp という医書電子書籍を発売しているサイトからも、今日の治療薬2017のアプリが発売されていることを知った。最初は、M2+と同じものかと考えたが、もしかするとアプリを作り直しているかもしれないと思い購入してみた。すると、、、、????。これが、すごすぎる。2台にの端末iPhoneとiPadにダウンロードして使ってみた(1ライセンスで2台まで使える)。

全身麻酔の友、アルチバを入れて検索してみる。おおー。画面がキレイ。画面が見やすい。

M2+のものとは全然違うことに気づく。

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それだけ?そうではない。一番上になにやら、イソゾール、チトゾール、ラボナールなどと関係のありそうなクスリの候補が並んでいる。これは左右にスライドできて、選択するとその薬品にジャンプできる。これは、ちょっとしびれる機能である。この関係ありそうなクスリの選択がよい!近いクスリが並んでいる。

 今度は、一番下にある 解説を見る をタップしてみる。おおー。初心者に優しい。

 

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はじめに「麻酔薬」、1.局所麻酔薬、2.全身麻酔薬、ケア・看護のポイント、などという項目が並んでいる。これは、医師だけでなく看護もターゲットにいれた製品である。ここに書いているのは教科書的知識で、それを再確認できるのは初心者でなくてもうれしい。特に、薬品を検索すると言うことはその薬剤に関してあまり知識がないものが多いのである。

これがかゆいところに手が届くという設計であろう。

 

 

薬剤の説明を見たければ、「薬剤一覧をみる」で戻る。

そして、ずっとしたにスクロールしてみると、、、、

うむむ、ここれはもしや、、、、

添付文書をダウンロードして表示する機能がある(^_^)/

これは、超うれしい。

 

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添付文書のしたのアルチバ静注用2mg/、、と言うところをタップしてみる。

おおーっ。感動!

添付文書にリンクが貼られてる。

 

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したには、他のアプリに取り込みボタン(矢印上向きのやつ)があって、この端末の他のアプリで保存、閲覧できるようになっている。

 

添付文書のリンクの下には、麻酔薬が分類してあって、それぞれの分類に従ってジャンプできる。

その他、薬剤を分類から調べる、解説を分類から調べる、識別コードから調べるなどがあり思いつく方法で、目的の薬剤にたどり着くことができる。

 

さらに、特筆すべきことは読みやすい紙面である。設定から文字の大きさを選択できる。また、薬価や剤型なども同じ画面で確認できるため、いちいちタップして画面を切りかえなくても表示される。ユーザーの使い方を心得た設計に感激である!

久しぶりに薬品集の神アプリに出会い感動した!

 

そして、M2+の今日の治療薬の使用をやめた。

 

この、医書.jp は、医学書の電子配信プラットホームで、最近、管理人が注目しているサイトである。書籍だけでなくジャーナルの電子配信も始まっているようである。

 

そうそう、宣伝ではないが管理人の「麻酔科研修チェックノート 改訂第5版【電子版】 | 医書.jp 」や「やさしくわかる!麻酔科研修」もここで購入できる。

 

store.isho.jp

サヌキエアウェイ

 

msanuki.com

サヌサピアンという、ファイバースコープガイド気管挿管の補助器具があったのをご記憶だろうか。この気道確保器具は、オバサピアンエアウェイをもじって名付けた、私が自作した気道確保器具である。obassapianというのは、difficult airway のエキスパートである有名な麻酔科医オバサピアン先生である。

Ovassapian Intubating Airway

 Ovassapian Intubating Airway

 

news.uchicago.edu

私自身はオバサピアン先生にはお目にかかったことはないが、オバサピアンエアウェイは気道管理にはすべきことがまだまだあることを認識させられた逸品である。このエアウェイは、麻酔科医の仕事上の様々なアイデアを創出する管理人に火をつけたデバイスである。さらに便利にならないか、さらに容易にならないか、さらに安全にできないかを常に考えることを教えてくれたデバイスである。気道確保は、エキスパート麻酔科医にとって様々な患者、様々な状況やコンディションにおいて自信をもって実践できる手技であるはずであるが、運悪く悪条件が重なると、実力をもったエキスパートでも困難を極める状態になる。

マスク換気や気管挿管は、麻酔科医が得意とする手技ではあるが、難しい局面では器具や道具のよしあしがモノを言う。オバサピアンエアウェイは、気管挿管を気管挿管チューブをファイバースコープに先に通しておいた状態で、そのファイバースコープを経口で気管に誘導するときの補助具として使用する。サヌサピアンも同様の目的で、市販のゲデルエアウェイを工作して作ったファイバースコープ挿管の補助器具である。オバサピアンエアウェイは、ファイバースコープを正中に誘導する目的が主であるため、経口エアウェイの本来の目的である「気道の開通」ということに対しては少し短い。サヌサピアンは、マスク換気や自発呼吸時の気道の開通+ファイバー正中誘導という2つ行為を補助する道具として発表した。

 

【サヌサピアン初出文献】

麻酔・救急・集中治療専門医のわざ(新興交易医書出版) 貝沼関志 編著 ISBN4-88003-609-9
p.29-33 ファイバースコープ挿管-30秒で入れる- 讃岐美智義

 

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サヌサピアン

 
サヌサピアンは自作する必要があったのだが、この形状のモノはアイデアとして今でも文献に登場する。実際、インド人も2012年、Modified Guedel’s airway for facilitation of fiberoptic laryngoscopy というものを発表しているが、これはサヌサピアンそのものである。製品として発表されているものとしては、バーマンエアウェイIP(後ろにIPの文字がないバーマンエアウェイには、ファイバーを通す穴がないので注意が必要)というものがある。これはかつて、バーマンエアウェイーTと呼ばれていたものである。これは、中空になったエアウェイの背面に切り込みがあるのではなく、左右に切り込みがあり、右側の切り込みを開くとファイバーが取り出せる仕組みになっている。このバーマンエアウェイIPは、取り扱いが若干むずかしく、ファイバーを通すとファイバーが側溝にはまり込んでしまう場合がある。また、ツバの部分が小さく正中に固定するのに苦労することがある(助手がきちんと正中に保持する必要がある)。側溝にファイバーはまり込まないようにするためには、あらかじめバーマンエアウェイIPに気管チューブを通しておくとよいが、これをしてしまうとファイバーの挿入に手間取りマスク換気にもどるときには、一旦、バーマンエアウェイIP+気管チューブを抜去しなければならない。いずれにしろ、私のシュチュエーションでは使いにくい。挿管が難しい患者は、挿管に時間がかかることが多く、確実にマスク換気ができなければ気管挿管の間に低酸素にしてしまう。これを考えると、ファイバーの出し入れの間には、すぐにマスク換気にもどれてエアウェイ自信がマスク換気の補助として活躍できるモノが要求される。そこで、麻酔科医になってから約30年間ずっと温めてきたアイデアの数々をエアウェイに盛り込んだ製品を開発した。第一弾として、サヌサピアン改めサヌキエアウェイを発売する。

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サヌキエアウェイ

エアウェイ本来の気道の開通にはこだわり、マスク換気時の気道開通で難しい局面である(1)歯がない患者、下顎が持ちにくい患者のマスク換気を容易にする。(2)角がない構造、滑りやすい構造で挿入が楽(表面に梨地加工を施してあり、通常のディスポ製品のように粘膜を擦って傷をつけにくい。潤滑ゼリーが必須ではない)。(3)ツバの構造や入り口部分の構造を工夫し安定しやすい構造で(4)経口ファイバー挿管(7.0mmIDのシングルルーメンチューブ、35Frのダブルルーメンチューブが通過できる。一部のメーカー未確認)や気管挿管後の経口/経鼻胃管挿入など麻酔科医が苦労する局面に対応できる。(5)自発呼吸はあるが咽頭反射がなくなり気道閉塞をきたすような鎮静にも使用でき、自発呼吸消失時にはマスク換気が容易におこなえる。すぐに使えるようにEOG滅菌済みで、個包装されています。1箱10個包入りです。

www.fuji-medical.co.jp

から発売されています。

 

 

 

第64回日本麻酔科学会初日(6月8日木曜日)14:30 〜 15:30 第10会場に来てね

[招待講演]泌尿器領域における腹腔鏡手術

(6月8日木曜日)14:30 〜 15:30 第10会場 (ポートピアホテル本館 偕楽 2)

演者:繁田正信(呉医療センター・中国がんセンター 泌尿器科科長

司会:讃岐美智義(広島大学病院 麻酔科)

 

 繁田正信先生をお迎えして、泌尿器科領域の腹腔鏡手術のお話しをお伺いする。会長の粋なはからい?により管理人が司会を務めさせていただく。今から、少しわくわくするので皆さんにもお知らせしておこうと思う。繁田先生は、私の大学時代の同級生である。名前がサ行なので、大学の実習などでは同じグループあるいは、となりのグループで素行もお互いによく知っている。司会のスタイルは、どんな感じにしようかと思案中である。「徹子の部屋」、「笑っていいとも」、それとも「報道ステーション」、「シューイチ」いやいやちょっとあらたまって「日曜討論」、どれもピンとこない。

自然な感じで、いこうと決めた。

 お話しいただく内容は、泌尿器科領域の腹腔鏡手術ではあるが、それだけではない。なぜ、繁田先生かといえば、手術がうまいだけではなく、後進の指導がイケているのである。手術がうまい先生は、たいていは自分だけがうまい人なのだが、後につづく若手の医師もうまくなっていく。どこにちがいがあるのかを知りたいと思っている。トレーニング方法ももちろんだが、特に知りたいのは伝授するための考え方や物事のとらえ方である。

 決して損はさせないので、お話しを聴いていただければ幸いである。また、管理人がどの様なスタイルで司会をつとめるかも見ていただければと思う。